Эрлих-канал

"Два мира, два детства", вещали плакаты полувековой давности, сравнивая беззаботную жизнь детей в стране Советов и тяжёлое бремя жизни маленьких неудачников, родившихся в странах, где правит разнузданный доллар (или фунт). Хлебнувши фунт лиха в стране Советов, подросшее поколение "счастливчиков" рассосалось по миру, приговаривая про "два мира, два шапиро". И настали наши времена... Вы спросите, о чём это я, о чём это я, о чём эта песня моя?Ну конечно, о клинических руководствах! (а вы о чём подумали?😉). О том, что в одной стране, руководство здравоохранением решило из рекомендаций сделать аж Федеральный закон, насадив на него врачей, как петрушек и буратин из кукольного театра, чтобы только по строчечке, только по буковке и никуда дальше. Вот так в этой стране врачи и живут, кто с руководящей рукой в ж..е (сорри), кто на верёвочках подвешенный. И топ-топ-топ с закрытыми глазками по строчкам "клинреков" (да не всяких, а кукловодом минздравом одобренных). И только юы глазки не открывали...А то вдруг откроют, да через интернет-щёлку в заборе (или в занавесе, оаз у нас театр) увидят другой мир. В этом мире, оказывается, клинические руководства "должны знаменовать не конец процесса, а начало более широкого публичного обсуждения. Они заслуживают того, чтобы их читали, обсуждали, преподавали и — когда это уместно — применяли. Они также предлагают уникальную возможность подчеркнуть пробелы в наших знаниях и необходимость новых исследований". Это цитата из редакционной статьи Harlan M. Krumholz в первом выпуске нового издания семьи журналов АСС - Guideline Spotlight https://www.jacc.org/toc/jacc/85/22?_gl=1*cif3zz*_gcl_au*MTkyNzM0ODc5MC4xNzQ3MjgwMzEy*_ga*MTM4MTI3NjU4Mi4xNzI3OTIzODI4*_ga_2V8VW4Y237*czE3NDg5MTkzNzMkbzc1JGcxJHQxNzQ4OTE5NDQxJGo2MCRsMCRoMA..В этом выпуске обсуждаются новые руководства 2025 года по ОКС. С участием Elliott M. Antman, Eugene Braunwald, Roxana Mehran и других...Уверен, это достойное чтение. Уверен, что по мере прочтения, будет уменьшаться желание оставаться минздравовской марионеткой. Уверен, что как бы нас ни отдаляли от нормального развития, разделения на "два мира" больше не случится...

Клинические руководства по лечению пациентов с острым коронарнвм синдромом не рекомендуют выполнять срочную копонароангтографию (КАГ) и чрескожное коронарное вмешатеьство (ЧКВ) пациентам без подъёмов сегмента ST на ЭКГ, госпитализированным после остановки кровообращения на догоспитальном этапе (ОКД). Группа коллег из Германии и Нидерландов провели анализ проводившихся на эту тему исследований с целью сравнить стратегии немедленной и отсроченной КАГ в отношении отдалённых исходов, а также отобрать группы пациентов, наиболее подходящих для немедленной КАГ. Результаты этого анализа опубликованы в недавней JAMA Cardiology.https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2834536В анализе были объединены данные двух рандомизированных исследований (COACT и TOMAHAWK) с общей сложностью 1031 пациентом с ОКД и без подъёмов ST. Первичной "конечной точкой" считалась выживаемость через 1 год после события.В группе немедленной КАГ доля выживших через 1 год пациентов составила 49.6% против 53.4% в группе отсроченной КАГ (ОР 1.15, 95%ДИ 0.96-1.37).Анализ подгрупп не выявил ни одну категорию пациентов, у которых бы исходы различались в зависимости от одной из выбранных стратегий.Таким образом, как бы ни хотелось, у пациентов, госпиталищированных после ОКД и без подъёмов ST нет необходимости в срочной КАГ. Это не та самая палочка-выручалочка, а скорее соломинка - обломается, и барахтайся дальше...

Ещё не успели прочитать? Клинические руководства американских эндокринологов по лечению дислипидемии. Наслаждайтесь... Вам понравится)

Давно поднятый (да так и оставшийся в подвешенном виде) вопрос: можно ли / нужно ли деэскалировать медикаментозную тетапию у пациентов с сердечной нрдостаточностью (СН) с улучшенной ФВЛЖ (когда она была 40% и мнее, а на фоне лечения стала 50% и более)? Большинство экспертов считает, что лечение надо продолжать. Но на сегодня это лишь лорика здравого смысла при отсутствии доказательств. И вот теперь у нас есть первая попытка такие доказательства получить.В свежем номере JACC Heart Failure опубликованы результаты небольшого (рандомизированного, открытого, одноцентрового) исследования бразильских коллег, в котором 60 пациентов с СН и улучшенной ФВЛЖ (ср.возраст 55 лет, женщины 47%, уже без симптомов СН, с NTproBNP<250пг/мл) были рандомизированы в соотношении 1:1 либо к постепенной отмене всех лекарств для лечения СН, кроме карведилола в максимально переносимой дозе (не менее 50мг в сутки), либо к продолжению стандартного лечения.https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Journal-Scans/2025/05/20/18/10/CATHEDRAL-HFВ качестве первичной "конечной точки" через 24 недели и через 52 недели оценивали следующие позиции: повышение уровня NTproBNP в 2 раза или выше 400пг/мл, повышение индекса КДОЛЖ на 10% или выше нормы, снижение ФВЛЖ на 10% или менее 50%, клинические признаки СН. В группе отмены препаратов, проводили постепенное ступенчатое снижение дозы каждые 2 недели, а затем отмену.Через 24 недели случаи первичной "конечной точки" развились у 3 пациентов (10%) в группе, где остался только карведилол, и у 1 пациента (3%) в контрольной группе.К 52й неделе события первичной "конечной точки" произошли у 4 пациентов в каждой группе (ОР 0.96, 95%ДИ 0.15-5.8).В течение всего периода наблюдения ни в одной из групп не было случаев госпитализаций, смертей или устойчивых желудочковых аритмий; показатели ФВЛЖ, индекса КДОЛЖ и NT-proBNP оставались схожими в обеих группах.Авторы пишут: «Это первое исследование, показывающее возможность прекращения терапии СН при сохранении приема карведилола при СН с улучшенной ФВ. Мы считаем, что это исследование дает ценную информацию для дальнейших исследований, чтобы подтвердить эти результаты и оценить различные фармакологические стратегии сохранения приема бета-блокаторов у пациентов с СН с улучшенной ФВ».Первая ласточка, как известно, весны нк делает. Но я думаю, что в ближайшее время мы увидим много подобных исследований. Не знаю, что будет в итогах, но перспектива отказа от лекарств выглядит очень приятной.А вы как думаете? Надо ли отменять препараты после улучшения ФВЛЖ?

Особенности и заковыристости российского законодательства порой сильно мешают нам в полной мере использовать обновлённые положения клинических руководств.Вот, например, применение колхицина крайне рекомендовано у пациентов с хронической ИБС для улучшения исходов, но совсем не может быть использовано российскими врачами, ибо... сколько лет ждать, пока этот препарат внесут в очередные рекомендации, пока это показание появится в инструкции... А пока 1) доставать левой рукой правое ухо, изощряясь в подробных объяснениях и обоснованиях, ну или 2) похерить это показание. Так вот, чтобы первое было делать удобно, а второе, чтобы не приходило в голову, давайте почитаем недавнии публикации из EHJ с мета-анализами исследований колхицина у пациентов с атеросклеротическими ССЗ.Первая работа включила 6 РКИ с общим числом пациентов 21.800, рандомизированных к приёму колхицина или плацебо с длительностью наблюдения 12-34месяца, и регистрацией за это время случаев неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE).Результат анализа показал, что относительный риск развития МАСЕ у пациентов, получающих колхицин, был на 25% меньше, чем у тех, кто получал плацебо (0.75, 95%ДИ 0.56-0.93).Хотя и не было выявлено значимого снижения частоты смертельных исходов у принимавших колхицин, но частота нового ИМ у них была меньше на 29%, частота нового инсульта - на 37%, а частота неплановых коронарных реваскуляризаций - на 33%. https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf174/8123897?login=falseВо второй анализ, который мы сегодня читаем, было взято 9 РКИ, включающих 30.659 пациентов с известной ИБС или перенесших инсульт, также рандомизированных к приёму колхицина или его отсутствию.Результат анализа показал, что в группе колхицина относительный риск неблагоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт) был достоверно ниже на 12% (0,88 [95%ДИ 0,81–0,95, р=0.002]. Здесь также не было получено различий по частоте сердечно-сосудистой смерти (ОР 0.94, 95%ДИ 0,78–1,13, р=0.5), но а группе колхицина развилось достоверно меньше случаев ИМ (ОР 0,84, 95%ДИ 0,73–0,97, р=0.016).В отличие от первого мета-анализа, в котором приём колхицина не сопровождался увеличением частоты серьёзных осложнений, этот выявил, что вв группе колхицина был на 35% выше риск госпитализации из-за желудочно-кишечных событий.https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf210/8123896?login=falseВ редакционном комментарии к этим публикациям С.Дж. Покок и Г.Мендьета признают «положительные выводы» относительно MACE в обоих мета-анализах и «умеренную пользу» колхицина у пациентов с ИБС. Однако, анализируя совокупность доказательств, они пишут, что «разнообразие дизайнов испытаний означает, что невозможно сделать обобщенный общий вывод». Они также выражают необходимость в более эффективных индивидуальных противовоспалительных методах лечения помимо колхицина в нынешнюю эпоху персонализированной медицины.А нам остаётся быть в этих дискуссиях наблюдателями на обочине, продолжая мямлить, мол "я бы и назначал, но не имею права..."А кстати, вы уже назначали колхицин пациентам с ИБС? А готовы это делать?