Фокусировка | Психология

Эффективность психотерапииЧасть 2#от_лица_психолога Ура, этот цикл постов, в отличие от прочих, не закончился на первом и имеет продолжение! (предыдущий пост лежит здесь) Дальше говорим об аспектах психотерапии, необходимых для ее эффективности. На самом деле, они все друг с другом связаны, как оно обычно и бывает. 2. ЭкспозицияЭто второй аспект работы психотерапевта, который прямо влияет на ее эффективность. Что это такое? Это активация и поддержание тех болезненных/травматичных/дезадаптивных паттернов переживаний, которые и составляют проблему, что делает их доступными для работы. Ну то есть если моя проблема в том, что все женщины кажутся мне опасными, критикующими и отвергающими, работа с экспозицией начнется в тот момент, когда моя терапевтка покажется мне именно такой, а я дам ей об этом знать. И, кстати, завершится эта работа ровно в тот момент, когда специалистка, напуганная той негативной ролью, что я на нее навесила, начнет меня уверять в своей теплоте и принятии. И тогда я, конечно, смогу постараться чуть более объективно смотреть на реальность вокруг себя, но моя внутренняя реальность скроется от осознанного переживания и перестанет быть доступной для вмешательства до следующего неясного (но скорее всего оценивающего!) взгляда извне. Я напомню, что эти аспекты эффективности терапии — кроссметодологические, то есть верны для разных направлений. И в поведенческой терапии есть своя экспозиция (там они работают, к примеру, с симптомами фобии или обсессивно-компульсивными проявлениями), и в метакогнитивной терапии (где ты должен не избегать своих мыслей/чувств/ощущений, а отстраненно за ними наблюдать), и в EMDR, и вообще везде. Единственное важное уточнение состоит в том, что любая экспозиция должна ложиться на базу из доверительных отношений с терапевтом и способности клиента к эмоциональной регуляции, потому что слишком сильное возбуждение тормозит процессы обучения и запускает систему реагирования на опасность. Об этом как раз следующая часть. 3. Уровень эмоционального возбуждения«Как-то энергия в этом месте пропала» — часто слышала я на обучении гештальту. О чем-то вроде говорим, а эмоций никаких не возникает. «Нормальные» дела и «ничего особенного не чувствую» — показатели сниженного возбуждения. Причем часто бывает так, что человек вообще-то дофига всего переживает, но оно диссоциировано, отделено от его наблюдающей части. Фоновая тревога часто остается незамеченной. Стыд. Отвращение. Оно все, может, и есть, но сенсорная интеграция и осознание происходящего в теле нарушены. Поэтому такое большое внимание в гештальт-терапии уделяется развитию этой способности замечать переживания, прислушиваться к телу, связывать эти сигналы со своими желаниями и потребностями. Иначе энергии для изменений недостаточно и вообще непонятно, с чем мы имеем дело. Если же возбуждение слишком велико, то работа по мыслительной обработке происходящего приостанавливается. Становится сложнее оставаться в наблюдающей позиции, сложнее проговаривать чувства словами. Если запускается травматическая реакция, появляется задача выжить, а для этого не нужна способность к ментализации и рациональность, для этого нужны простые, быстрые и менее энергозатратные реакции бей/беги (fight/flight), а в усложненном варианте добавляется еще несколько, включая диссоциацию. Тут уж не до обсуждения и не до обучения новым реакциям, тут главное выжить. Поэтому эмоциональная регуляция — необходимая часть любой терапевтической работы.

Десятки девушек обвинили психотерапевта в домогательствахДаже до меня, крутящейся в проф сообществе очень сбоку, дошел скандал с эксплуатацией динамики власти со стороны питерского психотерапевта и преподавателя Вячеслава Яковлева. Несколько десятков женщин анонимно и неанонимно рассказали о домогательствах и сексуализированном насилии с его стороны, приложив скрины переписки. Эти женщины — его студентки и клиентки. А человек специализируется по работе с травмой и является соучредителем травма-ориентированных психотерапевтов (здесь должен быть эмодзи клоуна). Я только недавно закончила слушать подкаст-расследование «После школы», где описывалась история с сексуализированным насилием школьниц и выпускниц 57 школы и тусовки вокруг нее. Про то, как эта история покрывалась руководством школы и большинством работающих там учителей. Про то, как нынешняя директриса отказалась разговаривать с журналисткой о том, какие меры были приняты (и были ли?) для избежания подобного в будущем. И про то, что такое институциональное предательство (насилие и притеснения со стороны отдельных представителей системы и одновременное нежелание/неспособность самой системы на это должным образом отреагировать и пресечь его). Поэтому после полнейшей фрустрации, связанной с этой историей, я почувствовала удовлетворение от того, как реагирует мое проф сообщество на актуальную ситуацию. Реагирует оно противоречиво, но почти сразу после огласки человека исключили из нескольких организаций, в которых он работал, и предложили студентам вернуть деньги за курсы, которые он преподавал. Есть, конечно, и защитники, куда без них. И некоторые их них апеллируют к этическому кодексу, который прямым текстом указывает на то, что психолог не должен своими действиями способствовать вытеснению коллеги из его сферы деятельности, и если вдруг психолог замечает непрофессионализм, то должен указать своему коллеге на него конфиденциально. В общем, призывают решать эту проблему на этической комиссии, а не выносить на всеобщее осуждение. Я впервые за долгое время решила перечитать этот этический кодекс и готова заявить, что он устарел и не поспевает за нами. Его приняли на одном из съездов Российского психологического общества аж в 2012 году, а с тех пор уже многое произошло. Этический кодекс — всего лишь договоренности специалистов, которые они принимали в соответствии с вызовами своего времени. Сейчас время другое и нужно не цепляться за старое, а быть гибкими и отвечать на актуальную реальность. А реальность такова, что встряска сообщества и вынесение наружу из него информации об эксплуатации власти, домогательствах и сексуализированном насилии со стороны члена этого сообщества будет гораздо полезнее, нежели сохранение статуса-кво через замалчивание этого процесса и оставление всех пострадавших наедине с собой и своими переживаниями. К тому же, это прецедент, который и дальше будет влиять на происходящее вокруг. Смогут ли клиенты и пациенты психологов, психотерапевтов и психиатров говорить о насилии с их стороны, или они будут чувствовать, что обществу вокруг на них все равно, ожидая виктимблейминга? Короче, этический кодекс в этом месте нужно пересматривать, и в другой жизненной ситуации я бы хотела активничать в эту сторону, но сейчас я просто об этом пишу. Еще раз: двойные отношения, пересечение контекстов отношений и тем более домогательства со стороны специалиста — это не нормально, этого не должно быть, и столкнувшиеся с этим заслуживают внимания, поддержки и признания ненормальности ситуации от кого-то со стороны.

Про то, как сильно эволюция не поспевает за изменениями во внешней средеВ книге «Нейробиология и лечение травматической диссоциации» под редакцией Ульриха Ф. Ланиуса описана природа диссоциативных механизмов. Опишу ее простым языком на примере ребенка. Вначале у него появляется потребность и запускается реакция «поиск», для того, чтобы заботящийся взрослый пришел и позаботился. При отсутствии взрослого подключается сепарационный крик, направленный на восстановление привязанности («услышь уже меня и приди покорми/обними/успокой»). Если и это не срабатывает, развивается отчаяние, а после как будто отдаление ребенка от взрослого («не хочу уже с тобой ничего общего иметь»), даже если он уже вот он, пришел. В хорошем сценарии взрослый заглаживает косяки, восстанавливает связь и этот процесс не становится травмирующим для ребенка. Эти этапы можно пронаблюдать в черно-белой документалке «Джон». Это старенькая запись из тех времен, когда активно развивали теорию привязанности. Очень драматичный фильм, особенно для тех, кому не удалось вкусить плоды надежной привязанности от своих опекунов. В плохом сценарии, если заботящийся взрослый долгое время не отвечает на призыв и не замечает развернувшегося отчаяния, запускается диссоциативная реакция, у которой так же есть эволюционное значение. По гипотезе авторов, в этот момент усиливается работа эндогенных опиоидов (это наши внутренние анальгетики), что с одной стороны сберегает энергию и позволяет прожить подольше (вдруг мама все-таки заметит, что что-то не так?), а с другой стороны делает ребенка более беспомощным и готовит его к менее болезненной смерти, если его, обессиленного, поймает хищник (что? говорю же, эволюция за нами не поспевает). Та же реакция, кстати, может появляться в ситуации насилия, где не сработали ни бегство, ни борьба, но появляется возможность прикинуться мертвым и даже чувствовать себя немного омертвевшим (феномены онемения, выхода из тела, «как будто не со мной» и прочие ништяки от психики). Те же авторы говорят о связи между качеством привязанности в раннем детстве и силой диссоциативных проявлений, потому что опять же, эволюционно так сложилось, что более обласканные материнской заботой особи скорее всего будут более здоровы и защищены, а значит вероятнее выживут, чем брошенные и ненужные, шансы на выживание у которых стремительно падают вниз (поэтому вроде как полезно обеспечить им большую интенсивность диссоциативных реакций на этот печальный случай) . Теперь про то, как эту информацию интерпретировать. Я в депрессивном состоянии такие тейки воспринимала как лишнее доказательство своей никчемности и еще больше сваливалась в деструктивные мысли. Сейчас же я могу видеть, что не только мысли/чувства/ощущения могут недостоверно отражать действительность вокруг нас, но даже и врожденные реакции (а диссоциация, как считают авторы, врожденная реакция организма, которой не нужно отдельно учиться) не определяют наши шансы на выживание. Потому что несмотря на сложности в детстве, нам дана — какой кайф — ответственность, а вместе с ней возможность повлиять и на наши реакции, и на нашу жизнь в целом.В общем, организм часто драматизирует, и иногда, если вы уже готовы притвориться мертвым и быть сожранным, стоит себе напомнить, что это вряд ли произойдет. P.S. Если вы стабильно не доверяете своим ощущениям и обесцениваете свои переживания, тейк выше не для вас.

Эффективность терапииЧасть 1#от_лица_психологаЯ сейчас много размышляю о методах психотерапии, разных подходах, гибкости и фокусировке на разных аспектах. Мой личная терапия — в гештальте, супервизия — в психоаналитическом подходе, а психиатр практикует метакогнитивную терапию. И я начинаю видеть, как оно может дополнять друг друга, хотя часто все еще путаюсь, что и где лучше использовать. Эти мысли исходят в том числе из желания определить, что именно приносит терапевтический эффект. Федя Коноров и Женя Андреева (обоих очень люблю еще с гештальт-интенсивов) недавно читали замечательную лекцию про факторы эффективности психотерапии. Хочу сохранить эту информацию здесь, расскажу своими словами в нескольких постах. 1. Терапевтические отношенияЕще давние исследователи, изучая отличия между эффективностью в разных подходах, основным фактором называли не техники, а наличие терапевтического альянса. Этот фактор все еще является базовым. С кем-то можно установить рабочий альянс за несколько сессий, для кого-то работа по созданию безопасности в отношениях может занять пару лет, а с кем-то отношения постоянно трещат по швам и их нужно раз за разом восстанавливать обратно, но игнорировать этот аспект никак нельзя. Ирвин Ялом любил в начале сессии спрашивать у своих клиентов, как они сейчас видят их отношения, что изменилось за неделю, влияет ли на них что-то из прошлой встречи. Некоторые методы заточены на этот аспект работы больше других. Как кого клиент воспринимает терапевта? Как врача, который его сейчас вылечит? Как учителя, который расскажет ему, как надо жить? Как маму, от которой так нужно одобрение, а иначе она уйдет? Об этом обычно можно поговорить на самой терапии. А вот как кого терапевт воспринимает клиента? И какие это накладывает ограничения на работу?Я много лет в своей практике сталкивалась с одним большим ограничением. Рационально я знала, что недовольство клиента по отношению к терапевту — большой ресурс для работы, исследования и претворения изменений в жизнь, потому говорила всем, что злиться на меня можно, и если почувствуете что-то такое, пожалуйста, не стесняйтесь. Тогда никто особенно не собирался этого делать, и я не понимала, почему. Только спустя время я вижу, что мне было очень сложно стать для клиента «плохим» объектом: не рассказать что-то личное, когда меня спрашивают; поставить условие о том, что терапия не проходит в кафе, и значит сессию мы проводить не будем; не ставить сессии в свои выходные, только потому что для человека это чуть более удобный вариант. А если я все время старательно остаюсь «хорошей» и верчу границами терапии (и своими) как угодно, разозлиться на меня крайне проблематично. Ну и пользы от этого, конечно, тоже было меньше. Остальные пять факторов опишу позже, а пока продолжу болеть и читать про роль эндогенных опиатов в развитии травмы, там все тоже очень интересно.

Хочу поделиться радостью. Мой любимый тренер, которого я ждала несколько лет, следующей весной начинает вести 3 ступень, обучение супервизии и ведению групп. Этот проект идет четыре года (!), что позволяет простроить перспективу, которой так не хватало все это время. Наконец-то можно будет шагнуть вперед и работать не только с клиентами, но и с супервизантами. Я прям горю в эту сторону и потому безмерно рада. А еще у нас зацвела сирень, и это создает ощущение дома 🌿