Дедушка курил, до 100 лет дожил

Red Hot Chili Peppers для лечения желудочной боли и доказательные мракобесыКогда-то много писал про медицинские мифы и противопоставлял им доказательную медицину. Конечно, от этого была польза, "доказательная медицина" стала намного популярнее и среди врачей и среди пациентов. Хотя в реальной практике ее методов едва ли больше 10%, по прежнему назначают колофорт и колонофлор. Но сейчас не об этом, а о интересном побочном эффекты этого просветительства. Поздравляю нас, появились доказательные мифы, и их немало. Они обычно под собой имеют реальную основу, но неглубокое понимание темы приводит к искажениям мышления и вере в доказательное. Когда ты не поддерживаешь миф, появляется подозрение, что ты мракобес. Хотя, полагаю, все ровно наоборот, и мы видим рождение касты доказательных мракобесов.Пример: гастрит не болит, ведь в слизистой нет болевых рецепторов. И желудок не болит, это болит функциональная диспепсия.Верующий в это, похоже представляет себе болящую абстракцию в виде астрального желудка, которая объясняет боль, когда в реальном желудке "нет болевых рецепторов".В чем здесь ложь? Действительно, в слизистом слое, где происходит воспаление при гастрите, болевых рецепторов нет. Они глубже. Гастрит не "достаёт" до них, а язва, например, проникает глубже и "достает".Тем не менее классические виды боли при болезнях желудка, например, "голодная", " ночная" - никуда не делись. Люди испытывают их даже после объяснения что болевых рецепторов нет. Что же происходит на самом деле? Да, классические болевые рецепторы (ноцицепторы) находятся глубже - в подслизистом и мышечном слое.В то же время, при функциональной диспепсии, эти виды боли связаны с колебаниями кислотности, которая воздействует именно на слизистый слой. Просто эту боль транслируют не болевые рецепторы. В желудке, именно в слизистой, таких немало. Они измеряют кислотность, температуру, давление, растяжение, даже состав пищи. Их роль важная, но техническая, в норме они собирают эту информацию и передают в "технические" центры мозга, там происходит оценка и приходит ответный сигнал: ускорить перистальтику или притормозить синтез кислоты, или еще что. Так в норме. Но не при диспепсии. Диспепсия - частный  случай гиперсенсетивного синдрома, когда технические рецепторы в ответ на привычные, нормальные раздражители, начинают транслировать боль. Поэтому и базовое лечение - ингибиторы протонной помпы, снизить кислотность - снизится раздражение. Второй ряд - нейромодуляторы, чаще всего - антидепрессанты, они восстанавливают "исходный код" который был поломан. Ну и на сладкое. Функциональную боль, связанную, например, с раздражением языка или желудка, можно лечить... нет, ине пятым столом, а перцем. Все знают, что при больном желулке перец нельзя. Хотя почему, если рецепторов нет? Рецепторы есть, и даже специальные, передающие жжение. TRPV1-рецепторы (Transient Receptor Potential Vanilloid 1). (Transient Receptor Potential Vanilloid 1) активируются в том числе, капсаицином перца. Метод немного маргинальный при желудке, но при языке используется очень широко. Клин клином. Их переводят в состояние гиперактивации и они перестают реагировать на кислоту. Приведу ссылку на маленькое исследование, где лечат перцем. Не призываю этому следовать, но оно хорошо показывает, что болит не астральный вакуум, а вполне себе рецепторы слизистой, которых якобы нет, потому что в книжке написали "болевых рецепторов слизистой нет". Есть. Не болевые, но болят не менее хорошо.Bortolotti M., Coccia G., Grossi G., Miglioli M. (2002).The treatment of functional dyspepsia with red pepper.Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 16(6), 1075–1082.DOI: 10.1046/j.1365-2036.2002.01280.x

Пищеводные камниВот задача. Я часто говорю, что главное показание к холецистэктомии - билиарная боль. А если боль другая, монотонная, постоянная, не после еды или еще какая - причина не в камнях, а в чем-то другом. Тогда, при бессимптомной ЖКБ, операция не нужна. Говорил и меня услышали. Пришла  пациентка, жаловалась на странную боль: резкую, сильную, прямо за грудиной, под ложечкой. Боль была такая, что она испугалась сердечного приступа и даже вызвала скорую помощь. Выпила альмагель — и вдруг ей полегчало. Через день всё повторилось снова: та же боль, снова альмагель, снова облегчение. Казалось бы, что тут думать? Самая обычная картина — спазм пищевода. Такие приступы иногда бывают при рефлюксной болезни, могут быть и самостоятельным функциональным расстройством.Однако при осмотре боль в точке желчного пузыря.  Сделали УЗИ — оказалось, в пузыре с десяток мелких камней, и один камень застрял прямо в шейке. Вокруг пузыря — жидкость. Всё это признаки острого воспаления, холецистита. Врач УЗИ заподозрил что камень был и в желчном протоке, тогда картина ещё серьёзнее — холедохолитиаз.Через пару часов сделали МРТ. Камня в шейке  не оказалось, но жидкость вокруг пузыря подтвердилась. В протоке камня тоже не нашли. Но анализ крови показал: печёночные ферменты выше нормы в десять раз. Значит, камень в протоке был — прошёл, видимо, небольшой. И в шейке был, раз жидкость в ложе пузыря собралась. Боль в пищеводе могла быть рефлекторной: нервные узлы, которые отвечают за желчный пузырь и пищевод, общие, и поэтому боль из одного места иногда отзывается в другом.Выходит, хотя боль и необычная для желчных камней, связь очевидна: был и холецистит, и холедохолитиаз. В таких случаях операция необходима, хоть и не обязательно делать её прямо сейчас, в остром периоде. Но пациентка знала, что показание к операции - билиарная боль, а ее боль другая, не показание. Это очень круто, что встречаются такие образованные пациенты. Им просто так, из-за радикулита, пузырь не отрежут. Но бывают исключения. Боль не "билиарная", а желчная колика все же была, с необычными проявлениями. Факт движения камней по протоку и воспаление вокруг пузыря важнее типа боли, желчная колика была, проявлялась нестандартно, так что операции не избежатьКстати, обязательно удалять пузырь или можно удалить только камни?

Который год подряд в моем саду болит симфиз- У меня болит кишка в правой подвздошной области уже 5 лет, никто не может сказать, что с ней! Каждый раз, как поработаю в саду, на следующий день просто невозможно режет и колет. Сделали колоноскопию, удалили полипы, все равно болит! Жить невозможно, вся извелась! Принимала все кишечные лекарства на свете, все равно болит!- А где у вас подвздошная область?При осмотре подвздошная область, оказалась в районе лобка. При давлении на соединение лобковых костей между собой, в области лобкового симфиза (это хрящеподобное соединение костей, недосустав в лобке) резкая боль, по ходу лонных костей несколько сантиметров в стороны от него – тоже.Сама боль такая, какую кишка никогда не дает – монотонная длительная или пронизывающая игольчатая. Вместо медленной тягостной, извивающейся как червяк, кишечной боли, которая бывает связана с дефекацией, может болеть часто, но каждый отдельный раз по нескольку минут и схватками. Тут совсем другое. И в том месте, где никакой кишки нет.Это интересный феномен, пациент не всегда может сразу сказать где точно болит, а нередко услышал когда-то определение места боли от врача и передает услышанное. Поэтому надо смотреть, надо трогать.Не получилось у нас болезни кишки, получилось направление на МРТ таза, там симфизит, сакроилеит, разрежение костной ткани вокруг симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Картинка очень на псориатическую спрондилоартропатию похожа.Псориаза вроде бы нет, а что, если найду?Нет, пожалуй, пусть ревматолог ищет.

Первое руководство по диагностике и лечению предраковых заболеваний желудка от ACGАмериканская коллегия гастроэнтерологов (ACG) опубликовала свои первые клинические рекомендации «Диагностика и лечение предраковых заболеваний желудка». Рассматриваются такие состояния, как атрофический гастрит, кишечная метаплазия желудка, дисплазия и полипы желудка. Все они ассоциированы с повышенным риском прогрессирования до рака желудка. Документ соответствует недавно обновленным показателям качества в диагностической эндоскопии верхних отделов ЖКТ от ACG и Американского общества по гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE).Руководство содержит рекомендации по эндоскопическому наблюдению за пациентами с высоким риском рака желудка, проведению высококачественной эндоскопии и эндоскопии с улучшенным изображением (IEE) для диагностики и наблюдения, гистологическим критериям, эндоскопическому лечению дисплазии, эрадикации Helicobacter pylori, общим мерам по снижению риска рака и лечению аутоиммунного гастрита и полипов желудка.Подробности.Что касается скрининга, рутинную эндоскопию верхних отделов ЖКТ, направленную на выявление предраковых заболеваний желудка и рака желудка, ACG не рекомендует (низкое качество доказательств, условная рекомендация). Как и использование прогностических биомаркеров.Высококачественная эндоскопическая оценка имеет решающее значение при выявлении предраковых заболеваний желудка и рака желудка. Она включает адекватное очищение слизистой оболочки и инсуффляцию воздуха в просвет органа, фотодокументирование анатомических ориентиров, а также использование эндоскопии в белом свете высокого разрешения (HDWLE) и эндоскопии с улучшенным изображением (IEE).Систематические биопсии желудка должны проводиться в рамках Сиднейского протокола, включая биопсию слизистой оболочки антрального отдела, инцизуры и тела желудка. Гистология должна документировать подтип метаплазии, а также тяжесть и степень атрофического гастрита и метаплазии.Эндоскопическое наблюдение за предраковыми поражениями: каждые 3 года пациентам с высоким риском желудочно-кишечной метаплазии. Критерии: гистологические признаки, свидетельствующие о высоком риске развития рака, семейный анамнез рака желудка (близкие первой степени родства), этнический риск. При наличии нескольких факторов риска рака желудка интервал обследований может быть уменьшен.Желудочно-кишечная метаплазия низкого риска (атрофия, ограниченная антральным отделом, легкая атрофия, полная кишечная метаплазия) не требует рутинного эндоскопического наблюдения.Эндоскопическая резекция слизистой желудка предлагается при наличии видимого участка дисплазии, в противном случае рекомендуется повторная эндоскопия (HDWLE, IEE). Также пациентам с выявленной предраковой патологией, а также тем, кому уже проводилось лечение рака желудка ранней стадии эндоскопическим путем, настоятельно рекомендуется провести тестирование на Helicobacter pylori и, если возможно, эрадикационную терапию. При наличии полипов желудка рекомендуется эндоскопическая резекция независимо от их размера. При наличии аденом, которые невозможно удалить с помощью эндоскопической резекции, следует рассмотреть вариант хирургического лечения, если это клинически целесообразно.Пациентам с выявленным предраковым заболеванием желудка не рекомендуется принимать аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы циклооксигеназы 2 или антиоксиданты с целью профилактики рака. Пациентам с аутоиммунным гастритом рекомендуется тестирование на Helicobacter pylori (несерологический тест), в случае положительного результата — эрадикационная терапия, а затем подтверждение эрадикации Hp при помощи повторного тестирования. Эндоскопическое наблюдение за пациентами с таким диагнозом должно быть основано на индивидуальном подходе, учитывая риск развития нейроэндокринных опухолей и, возможно, рака желудка.#ACG #рекомендации #эндоскопия #предрак

Не ешьте петрушку. - Стоит мне съесть зелень: петрушку, кинзу, сельдерей, как буквально минут через 20 скрутит живот и вышибет днище. - Только на зелень такое? - Нет, еще на яйца и любую жирную пищу. - А без такой провокации возможна диарея? Например, ночью? - Да, в некоторые дни много раз, и ночью приходится вставать тожеВы, наверное, знаете, есть ли симптомы нарушающие сон или нет - важный элемент дифдиагноза между функциональными и прочими болезнями. Когда мы видим этот симптом, мы исключаем или допускаем органические причины - язвенный колит, рак, инфекцию, микроскопический колит и прочие. Обычно нужно обследование, объем которого определяется многими факторами. Но, допустим, обследование ничего не находит. Хотя у нас уже было подозрение в чем дело, и мы сразу назначили анализ на желчные кислоты в стуле. Он ничего не выявил. Что, хологенной диареи нет? Скорее всего есть. Это редко диагностируемое состояние встречается часто, редко диагностируется. У нас нет уверенности в том, насколько часто. Исследования разного качества, дизайна и происхождения говорят о цифре от 5 до 15% всех хронических диарей. Путаница может быть оттого, что хологенная диарея (ХД) может прийти не одна, а в компании с СРК и даже микроскопическим колитом, видел и такое. ХД, кто ты? Это состояние, когда желчные кислоты избыточно изливаются в тонкую кишку и раздражают ее, повышают продукцию жидкости и слизи. В норме желчь поступает в двенадцатиперстную кишку, участвует в пищеварении и всасывании многих веществ, затем значительная часть ее всасывается обратно в подвздошной кишке. Когда мы должны подумать о ней? - при настойчивой водянистой диарее- если диарея усиливается вскоре после еды, особенно жирной или иного рода "желчегонной"- если даже редко нарушает сон- когда мы не видим других причин. Кто в особой зоне риска? - пациенты после холецистэктомии- пациенты после операций на тонкой кишке- люди с целиакией, болезнью Крона с повреждением подвздошной кишкиКак диагностировать? Методом научного тыка. - исключить все другие причины- проверить желчные кислоты в кале, если они высокие, может быть это ХД. Если низкие - это не значит совсем ничего. Чувствительность и специфичность метода - обнять и плакать. Пользуемся, поскольку нормального теста в России нет. - если пациент поедет за границу или он владелец лаборатории - он может сделать нормальный тест. Назовем его кратно, определение в крови молекулы 7альфаС4. Химическое название длинное, язык сломаешь. Это краткое. Молекула - метаболит на пути превращения от холестерина до желчных кислот. Показывает количественно, сколько последних производится. Определять не сложнее, чем холестерин. Коммерческие наборы на рынке есть. Но никто не делает. Меня читают те, от кого зависят решения на лабораторном рынке. Обращаюсь к вам, дорогие коллеги, вы этот анализ не делаете, потому что спроса нет. Врачи не знают, что он нужен. Но некоторые могут вспомнить наши дебаты о том же С13 дыхательном в 2014. Все сказали что спроса нет, а Инвитро запустили. Сейчас тоже спроса нет? - есть еще один метод, с радиометками и сцинтиграфией печени, но эти дорогостоящие развлечения оставим научным центрам. Диагностировали, чем лечить будем? Конечно желчегонными, к сожалению, такое бывает и будет только хуже. На самом деле, холестерамином, конечно. Который в России зарегистрирован, но которого давно нет. Минздрав это не беспокоит, хотя вроде бы должно. Пациенты сами его добывают в Турции и Германии, добрые люди продают в интернетах не совсем законно. Он же не только лечение но и диагностика, за неимением лучшей. Дал порошок, связал он желчные кислоты, диарея прошла, значит оно. Контроль можно получить за симптомами очень хороший. Но советовать везти из заграницы закон не велит. Можно только подмигнуть и мимикой указать на способ лечения. Или запретить петрушку.Поделитесь этой грустной сагой, вдруг поможет комуhttps://t.me/paramonovrassvet